《中国新闻周刊》记者/牛荷 周游
发于2024.1.22总第1126期《中国新闻周刊》杂志
2024年年初的一天，在北京大学第三医院(以下简称北医三院)生殖医学中心，30岁的刘霖和丈夫坐在门诊外的候诊座椅上，脸上略显疲惫。半年前，刘霖开始到北医三院尝试做试管婴儿，那天是她到医院检查胚胎培养结果的日子。
刘霖告诉《中国新闻周刊》，她曾自然怀孕过，但当时腹中胎儿被检测出有先天耳聋疾病，需植入人工耳蜗，考虑到经济压力、孩子未来健康问题，她和丈夫放弃生产。后来，刘霖通过基因筛查发现，她和丈夫都是耳聋基因的携带者。医生告诉她，像她这种情况，可以考虑尝试“第三代试管婴儿”生育健康的孩子。
自1978年世界首例试管婴儿在英国诞生以来，人们对这一技术的探索越来越多。全球因试管婴儿技术而诞生的婴儿超过1000万人。目前，中国是全球开展辅助生殖最多的国家。2022年6月，国家卫健委公布的数据显示，国内每年通过辅助生殖技术出生的婴儿数超过30万。
中国科学院院士、复旦大学生殖与发育研究院院长黄荷凤接受《中国新闻周刊》采访时表示，国内各大辅助生殖中心基本都能达到40%以上的妊娠率，一些生殖中心的妊娠率能达到50%。但人的全生命周期想要健康，应尽可能从生命源头减少人为干预。针对不孕不育的治疗，试管婴儿一定是最后一步。
1月10日，国际生育协会联合会牵头发表于《人类生殖进展》上的文章，首次对全球人口增长放缓背景下，各国生育保健方面的主要差异进行阐释。该文章指出，如果忽略移民影响，从 2017 年到本世纪末，多国人口预计将下降 50% 以上。文章呼吁，需要制定政策以减少不孕不育的风险因素，开发更简单、成本更低的辅助生殖技术。
仅少部分患者需要
居住在北京的李佳今年35岁，之前常年在国外求学、工作。她2023年年初回国，开始了“造娃”的生活。2018～2019年，她曾在国外做过两次人工授精，均以失败告终。李佳告诉《中国新闻周刊》，回国后，她到北医三院检查后发现，自己的输卵管一侧积水。2023年4月初，她首次在医院建档，7月底，医生给她制定了治疗方案。
辅助生殖主要包括人工授精、体外受精—胚胎移植技术及其衍生技术两大类。体外受精—胚胎移植技术俗称试管婴儿，是辅助生殖的核心技术。黄荷凤表示，“试管婴儿的开展并非没有限制”，其适用于那些有明确适应证的人群，包括输卵管阻塞、输卵管结扎、卵巢功能不全、伴侣存在严重少弱精症的女性，有子宫内膜异位症等明确不孕症的女性，存在单基因遗传病风险的人群等。
目前，国内每年约130万对夫妇采用试管婴儿等辅助生殖技术治疗，每年出生的新生儿中约3%通过试管婴儿等辅助生殖技术出生。中华医学会生殖医学分会主任委员、重庆市妇幼保健院生殖医学中心负责人黄国宁表示，以其所在医院为例，每年不孕门诊看诊人次约45万人次，其中采取试管婴儿助孕的取卵手术为1.1万人次左右，占比约2.4%。
不孕不育并不意味着一定要采用试管婴儿技术。2021年10月，国家卫健委印发的《不孕不育防治健康教育核心信息》提示，通过生活方式调整、手术治疗、心理疏导等综合手段可以使80%～90%的不孕不育患者获得妊娠，仅少部分患者需要采取辅助生殖技术治疗。
1988年3月，中国大陆首例试管婴儿在北医三院诞生，该院医生张丽珠是这一新生命的培育者。试管婴儿发展至今，其核心技术手段已更新至第四代，但目前主要采用的是前三代技术。患者就诊时，医生一般会按照其适应证，为其选择合适的体外受精方案。前三代试管婴儿技术分别为常规的体外受精-胚胎移植(IVF-ET)、卵细胞浆内单精子注射(ICSI)、胚胎植入前遗传学检测(PGD)(以下分别简称为“一代”“二代”“三代”)。
上海市第一妇婴保健院原院长、民营辅助生殖机构锦欣生殖战略顾问段涛告诉《中国新闻周刊》，三种试管婴儿技术中，患者选择更多的是前两者，选择“三代”的患者占比很小。因为并非每家辅助生殖机构都能提供“三代”。
段涛接诊过的女性患者，大多年龄超过30岁，个人收入、学历背景、家庭经济水平相对较高。北京妇产医院生殖医学科主任杨晓葵向《中国新闻周刊》表示，其接诊的辅助生殖患者整体年纪偏大，35岁以上居多，2023年40岁以上的患者也逐渐增多。杨晓葵初步估计，去年年底，她所在门诊的辅助生殖患者数量较往年同期增加了20%左右。
中华医学会生殖医学分会发布的数据显示，2017～2021年，国内接受辅助生殖治疗的不孕女性中，年龄低于35岁的占比70%左右。在黄国宁看来，前往医院求医的不孕不育夫妇，基本都有着强烈的生育意愿。
根据世卫组织的定义，不孕不育症是一种男性或女性生殖系统疾病，指一年以上未采取任何避孕措施、性生活正常而没有成功妊娠。中国工程院院士、妇产科及生殖医学专家、北京大学医学部主任乔杰团队的最新全国生殖健康流行病学调查分析结果显示，2007~2020年，国内不孕发病率已从12%升至18%。
试管婴儿通常都被大众误解。很多难以生育的女性将其视为一种生育的捷径，但事实上，它就像一个“黑匣子”，结果难以预测。通常，进行试管婴儿，患者要经历检查、促排卵、体外受精、检查胚胎发育情况、胚胎移植、检查是否受孕成功等多个环节。
2023年8月初，李佳正式进入促排卵阶段。为使卵泡发育成熟和排出，这一阶段需要打7～15天左右的促排卵针，期间还要不间断到医院监测卵泡发育情况。之后，李佳在医院取出7枚卵子，培养出4个胚胎。因为胚胎质量不好，李佳只能等胚胎发育成囊胚再进行移植，但还没等到移植，培养的囊胚就“全军覆没”。
北京中医药大学东方医院生殖中心主任楼姣英在接受《中国新闻周刊》采访时表示，从目前东方医院门诊的就诊情况看，反复流产或做试管婴儿失败的患者有不少。人工流产次数多了，容易导致输卵管阻塞或子宫内膜病变等。
中山大学附属第六医院生殖中心主任、主任医师方丛对《中国新闻周刊》表示，试管婴儿常见的失败因素是大龄导致的卵巢功能衰退、卵子质量下降，以及其他原因导致的子宫内膜损伤严重等。例如，一些女性年轻时做过多次人流，子宫内膜变得非常薄，“土壤”很贫瘠，即使有好的胚胎也很难顺利着床。一些女性或因为自身免疫问题导致反复着床失败，这种情况要服用免疫调节药物提高“种子着床”的概率。
中华医学会生殖医学分会发布的数据显示，2021年国内试管婴儿治疗平均临床妊娠率为50%左右，其中小于35岁患者的临床妊娠率为50%～60%，大于35岁患者的临床妊娠率为40%左右。“年龄是影响女性生育力的主要生理因素。”黄国宁表示，与20～29岁时相比，35～39岁女性的生育力降低了25%，40～45岁降低95%。这一现象不仅与卵子数量的逐渐减少有关，还受到卵子老化带来的影响。女性一生排卵的数量是有限的，在任何年龄都可能发生病理状态下的卵巢功能衰退，但年龄越大，这种衰退就越明显。
花费还能降低吗？
“加上之前做过的两次人工授精的费用，截至目前，已花费了10万元左右，而且毫无结果。”李佳说，2023年以来，试管婴儿的治疗已花费3万多。
单个试管婴儿周期的费用包括药物、手术、麻醉、血液检查、卵子和精子处理、胚胎储存、胚胎移植等方面。黄荷凤表示，从上世纪80年代到现在，“试管婴儿”一个周期的平均费用变化不大，一个周期大概两三万元。
2024年2月1日起，甘肃将取卵术、胚胎移植等12个治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入医保。参保人员享受辅助生殖医保待遇时，不设起付线，按乙类项目先行个人自付后，再按60%比例报销，职工和城乡居民基本医疗保险执行同样报销比例，不挤占个人门诊统筹、门诊共济基金限额，不计入年度基金最高支付限额。
2023年11月1日起，广西将取卵术、胚胎培养、胚胎移植等部分治疗性辅助生殖类医疗服务项目，纳入医保支付。2023年10月30日，东北证券发布的研报提到，广西医保纳入医保的辅助生殖项目以“一代”“二代”为主，“三代”仅包括组织、细胞活检1项。假设患者通过职工医保报销，进行一次“一代”最低报销6230元，最高报销8586元。按单个试管婴儿周期3万～4万元的开支计算，实际医保基金支付比例在25%左右。
2022～2023年，北京、辽宁先后下发通知称，将辅助生殖类医疗服务项目纳入医保。2023年7月，北京将包括促排卵检查、宫腔内人工授精术等在内的16项治疗性辅助生殖技术项目纳入基本医疗保险报销范围。目前，北京有16家生殖中心将辅助生殖部分项目纳入医保支付。2023年8月，辽宁省医保局回复称，原本拟于7月1日全省执行的18项辅助生殖项目系前瞻性调整，还需要进一步研究论证配套的待遇政策。
目前，北京是全国辅助生殖纳入医保力度最大的地方，没有报销次数的限制。《中国新闻周刊》注意到，广西的相关政策中，对纳入医保的辅助生殖相关项目，有多个限制条件，包括限于门诊、每人最多只能报销2次，基本覆盖每名参保人两个辅助生殖移植周期的治疗费用。
段涛表示，现在各地都在审慎地看北京出台的政策，其他地方也在研究，但将辅助生殖纳入医保的省份仍是少数。在他看来，纳入医保的政策，鼓励支持意义大于真正推动生育意愿增加的意义。
美中宜和集团生殖健康部负责人李洋回忆，自北京市将辅助生殖部分项目纳入报销范围后，2023年7～8月，北京美中宜和北三环妇儿医院的门诊接诊量出现一波短期小高峰，之后便逐渐回落。刚纳入医保时，很多人到门诊咨询，但30%～40%的人并未最终选择辅助生殖。
杨晓葵告诉《中国新闻周刊》，北京将辅助生殖纳入医保后，她所在科室门诊量增加了百分之二三十。当时，医院为此特意增加了夜间和周末门诊。现在她所在科室，每个月的门诊量并没有明显回落，基本维持在每个月八九千人。
段涛分析，纳入医保是否大面积铺开，要看各地医保“盘子”有多大。目前，纳入医保的内容越来越多，但是医保的“盘子”基本没增加。与此同时，各大医院在推进控费，当辅助生殖被越来越多地方纳入医保后，是否会被进一步纳入医保控费的范围内，还未可知。
段涛分析说，判断一项技术是否能走向大众，主要看三个“A”，即available(可用的)、accessible(可获得的)、affordable(负担得起的)。辅助生殖技术纳入医保只是在解决affordable的问题。虽然现在国家鼓励跨地域用医保，但在现实中，仍有很多细节无法落地。试管婴儿通常要几个月才能完成一轮周期。很多地级市可能只有一家能开展辅助生殖的机构，有的甚至连一家都没有，这意味着当地人要想做辅助生殖，只能到外地，无形中增加了时间、交通等成本。
对外经济贸易大学保险学院教授于保荣告诉《中国新闻周刊》，中国医疗保险既往的原则一直是“低水平广覆盖”，定位为保基本、保与健康状况相关的疾病，而不孕不育既往并不被认为是与健康状况有关的疾病。辅助生殖技术是否纳入医保支付范围，取决于政策制定者等各方对辅助生殖技术的认知和对中国社会医疗保险制度的定位。
全球多个国家都在尝试提供各类公共资金支持，如医疗保险、补贴、税收优惠等，以缓解选择辅助生殖患者的经济负担。公开资料显示，2004年，日本引入辅助生殖治疗补贴，之后通过逐渐取消补助对象收入限制、扩大补助对象人群范围、增加补助金额等，减轻患者经济负担。2022年，日本将辅助生殖纳入医保后，所有公立和私立辅助生殖医疗机构均适用体外受精治疗补助，报销费用由政府财政补贴、雇主和雇员缴纳的保险费分担。据于保荣了解，许多国家都将辅助生殖技术纳入医保。
相较国内，美国的试管婴儿费用更高。2022年8月，美国杜克大学的一项研究提到，体外受精费用是阻碍不育人群获得辅助生殖服务的主要障碍。在美国，体外受精每一周期的平均费用为1.24万美元。在美国体外受精价格最昂贵的地区，每次成功分娩的成本超过6万美元。美国也在尝试减轻辅助生殖给人们带来的经济负担。美国目前的辅助生殖治疗由商业保险覆盖，主要由企业负担。截至2022年8月，美国已有20个州有《保险法》，即州法令，要求保险公司为不育症的诊断和治疗提供保险，其中13个州授权第三方为试管婴儿提供保险。
1997～1999年，黄国宁曾前往美国芝加哥、纽约学习胚胎冷冻、“二代”及“三代”试管婴儿技术。当时，他注意到，美国芝加哥的新婚夫妇如果婚后被检查出患有不孕，需要做试管婴儿时，只要购买生育商业保险，就可以获得免费进行试管婴儿治疗的机会。
黄国宁表示，目前，即便将试管婴儿技术纳入医保，也只有部分项目费用可以报销。他建议，可以考虑引入其他渠道帮助减轻患者负担，比如慈善机构募捐款、生育保险等。试管婴儿和其他疾病治疗的目标差异在于，其他疾病的治疗会考虑疾病恢复到什么程度，而试管婴儿要么失败，要么成功。在治疗中，医生会选择最适合患者的治疗方案，但不能为了更低价格而降低试管婴儿的技术水平。
增长空间可预计的赛道
2023年6月，国际人工生殖科技监测委员会主席大卫·亚当森在当时召开的欧洲人类生殖和胚胎学会议上披露了2019年全球体外受精的初步监测结果。数据显示，该年份81个国家辅助生殖诊疗的周期数合计近350万个，其中试管婴儿的周期数已达到75万个。亚当森表示，自1978～2023年，全球累计出生的试管婴儿已至少1200万个。目前，全球辅助生殖周期数量每年增长约6.7%。
在国内，基于较大的不孕不育患者基数，以及辅助生殖技术突破的推动，辅助生殖市场规模增长迅速。据报道，2015年以来，红杉资本、高瓴资本等多家投资公司入局辅助生殖赛道。据沙利文及头豹研究院的数据显示，中国辅助生殖市场规模从2015年的185.8亿元已快速增长至2020年的434.1亿元。预计2020～2025年，国内辅助生殖服务市场规模将以每年14.5%的复合增速增长至854.3亿元。
在国内，辅助生殖服务市场主要由公立医疗机构组成，此外，还有少数民营医疗机构。依据国家卫健委消息，截至2022年12月31日，国内经批准开展试管婴儿的机构共559家。
段涛认为，在辅助生殖领域，“一拥而上”的阶段已经过去，未来这会是一个持续稳定增长的赛道，因为受到牌照申请、生育意愿、政策等因素的限制，这种增长不是爆发式的狂热增长，可增长空间可以预计。
牌照是医疗机构入局辅助生殖市场的入场券。段涛分析说，在国内，要想拿到试管婴儿牌照不是一件容易的事情，即使拿到牌照，一般要先进行人工授精的试点，通过相关部门考核，才可以正式做试管婴儿，这个过程大概需要花费2～3年。如果想申请开展“三代”试管婴儿，还需要有产前诊断的牌照和技术支持。即便这些步骤都完成，要想获得当地患者信任，至少还要几年时间。
截至2022年年底，北京已有18家辅助生殖机构。据李洋了解，自2016年以来，近7年时间，北京没有再批准过新的牌照。相较而言，地级市拿牌照会容易一些。《中国新闻周刊》查询辅助生殖机构名单发现，目前，广东、江苏、山东、河南获得辅助生殖牌照的医疗机构分别有56家、35家、34家、33家，甘肃、青海、宁夏分别只有4家、2家、2家机构获得牌照。“申请牌照被卡得很严格。”段涛表示，很多医疗机构想申请牌照，有的机构申请了5年、甚至10年都没通过。
任何事物在快速扩张的同时，都需要监管和约束。2001年2月，原卫生部颁布了《人类辅助生殖技术管理办法》和《人类精子库管理办法》；同年5月，原卫生部发布了《人类辅助生殖技术规范》《人类精子库技术规范》《实施人类辅助生殖技术的伦理原则》等规定，辅助生殖被纳入国家的监管范围。此后，国家颁布了多部行政法规、部门规章以规范辅助生殖技术的发展。
《人类辅助生殖技术管理办法》规定，人类辅助生殖技术批准证书每两年校验一次，校验由原审批机关办理。校验合格的，可以继续开展人类辅助生殖技术；校验不合格的，收回其批准证书。方丛表示，广东省每两年都有一次卫健委组织的校验，以督查每个生殖中心开展这项技术的合规性，也会关注每个中心的技术应用情况，比如成功率是否稳定。在加强管理的前提下，近年来国内各地生殖中心的试管婴儿平均成功率比较稳定，且这一比例略高于欧美地区。
在方丛印象中，早些年，原卫生部每年都会组织全国的专家到各个省份的辅助生殖中心校验，随着生殖中心数目的增加，校验工作才逐渐由各个省份自行承担。如果是新筹建的生殖中心或开展了新的辅助生殖技术项目，比如“三代”，还是要邀请省外的专家前来校验。方丛表示，没有通过校验的生殖中心，一般会被要求停业整顿再重新校验，严重的会被收回开展辅助生殖技术的资质。大多数未通过校验的情况是因为治疗中出现违规操作。
2023年7月，北京市卫健委官网曾发布多家医院关于人类辅助生殖技术校验结果的批复通告，涉及北京大学第一人民医院、北京协和医院、北京朝阳医院、北医三院等十多家可以开展辅助生殖的医院。相关通告提到，当年，北京市卫健委组织专家对上述医院正式运行的人工授精、“一代”“二代”技术等现场校验和审核。批复通告显示，上述医院以上技术校验均合格，但医院“须按照国家相关规定，针对校验检查中专家组审核提出的问题认真进行整改，并于3个月内向北京市卫健委提交整改报告，加强规范管理，保障医疗质量和医疗安全”。
灰色地带和过度辅助生殖
尽管监管在收紧，辅助生殖庞大的市场背后，总有隐秘的灰色地带。
在北方某市一所三甲医院的洗手间内，贴着多个“代孕供卵”的小广告，有的广告上醒目写着“全程三甲医院操作、可选择性别、供卵自怀、可以国际助孕”等内容。《中国新闻周刊》以备孕者身份拨打广告上多个电话，对方表示，自己所在公司有独立辅助生殖实验室，除了检查身体各项指标需要去医院，其他项目诸如取卵、胚胎移植等都可以在其实验室进行。这些公司可以提供供卵、供精、“三代”、筛选性别等多项服务，但均不在经国家批准可以开展辅助生殖技术的机构名单之列。
记者联系到一家灰色辅助生殖机构的工作人员。她表示，其所在的公司，主要开展“二代”“三代”，想在其供职的公司做试管婴儿需要先签订合同，之后每个环节由专门的助理带着患者进行。这位工作人员介绍，该公司和该市多家三甲医院的主任医师合作多年，一个患者由一名三甲医院医生负责到底，要做鉴定性别的“三代”需要15万元，不鉴别性别的“三代”便宜3万元。公司不限制做试管婴儿的次数，直到成功为止。一次失败后，后续只需要补交1万多元的胚胎移植费用即可。
这位工作人员还表示，类似她所在的公司，其他城市也有很多。找到她所在公司来做试管婴儿的患者，基本都做性别鉴定。然而，在国内，非医学需要对体内胎儿性别鉴定被明令禁止。
郑州大学第一附属医院首席科学家、河南省生殖与遗传重点实验室主任孙莹璞向《中国新闻周刊》指出，从技术上说，许多医疗措施包括B超、产前诊断都可以诊断性别，但国家早已明令禁止性别选择。只有特殊情况下，比如存在伴染色体遗传疾病，只有特定性别的后代才不会遗传到父母的疾病时，才能进行性别筛选。
2023年12月的一天下午，《中国新闻周刊》来到前述灰色辅助生殖机构的一处办公地。前述工作人员解释，公司新注册了一家企业，签合同时显示的将是新注册企业名称。
这位工作人员表示，办公地主要用于接待客户、签订合同。试管婴儿过程中涉及的取卵手术、胚胎移植等步骤，需要在公司实验室内完成。“实验室不能随意进入，患者只有需要进行相关手术操作时，才能到实验室。而且，患者乘车去实验室的路上，车的窗户会全程密封，以防被看出目的地。到达目的地后，患者的通讯设备会被没收，以防其向外面发送定位，对现场进行拍摄等。”这位工作人员说。该工作人员不愿透露公司实验室的位置，只提到位于郊区。
另一家开展辅助生殖业务公司的工作人员告诉《中国新闻周刊》，她所在公司只做性别选择的“三代”。因为其所在公司属于灰色机构，当记者向其表达担忧治疗是否能顺利进行时，她强调，公司开展相关业务已经十多年。
这些灰色机构，并不会考虑想做试管婴儿的人是否符合临床指征。前述灰色辅助生殖机构的工作人员表示，只要想做试管婴儿，都可以做，而且还细分为多种套餐模式。比如，“供卵+试管婴儿+性别鉴定”和“供卵+代孕+性别鉴定”，前者18万元，后者价格则在数十万元至上百万元之间变动。
即便有牌照的辅助生殖机构，也存在过度辅助生殖的情况。今年41岁的唐思，已经在一家私立医院第二次做试管婴儿。她对《中国新闻周刊》说，许多非公立的辅助生殖机构会提供性别鉴定服务，在鉴定书上，患者可以直接看到培养囊胚的性别鉴定结果，也即性染色体XX或XY。
上世纪70年代，世卫组织将不孕不育定义的时间区间定为两年；到上世纪90年代，这一时间被改为一年。在段涛看来，这使得不孕不育人群的数量增加了很多。另一方面，试管婴儿技术本来有严格的临床指征，现在各大生殖中心因看重辅助生殖的周期数，对指征的把控可能就会没那么严格，使得一些不太符合医学指征或指征不那么强的患者，也可以做试管婴儿。
段涛进一步解释，一些辅助生殖机构，没有给患者做更详细的检查，也没有尝试通过调节精子质量、促排卵、进行宫腹腔镜手术等方式让其自然受孕，便直接跳到了试管婴儿这一步。
被问及如何和医生对接时，唐思坦言，医院会询问患者是否患不孕症，患者多会给出肯定答复。不孕症有时很难检测出原因，可能双方各项指标均正常，但多年同房都怀不上。唐思曾告诉给自己做试管婴儿的主治医生，自己和丈夫的一胎女儿已十多岁了，但二胎迟迟未能成功。但医生也没更多过问。
段涛分析说，正常健康的一对夫妻，每个月自然怀孕的概率为20%~25%。有的患者尝试3～6个月自然备孕，没成功就丧失耐心，和医生商量是否可以直接做试管婴儿，这种情况往往夫妻双方没有生殖方面的大问题。医生在患者要求下，最终可能听从患者意愿，于是，试管婴儿的指征底线，便一步步被突破了。
(文中刘霖、李佳、唐思为化名)
《中国新闻周刊》2024年第3期
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