气候暖湿化下的蜱虫危机
作者：周游
发于2023.8.21总第1105期《中国新闻周刊》杂志
体型比芝麻还小，以动物鲜血为食，如果感知周围有动物活动，就会来到草叶顶端，张开一对前肢作“拥抱太阳”状，之后，会抓住“猎物”的衣物或皮毛，用口器切开皮肤并寻找血管，将自己半身都埋入伤口内，尽情享用“美味”，这一名副其实的“吸血鬼”就是蜱虫。
蜱虫叮咬时，在人或动物体表攀附时间可达十几天。“吃饱喝足”的蜱虫体型会膨胀几十倍，在人的体表能形成如一颗黄豆大小的“痣”。这一过程中，人可能还会感染蜱虫携带的新型布尼亚病毒。人感染该病毒后，可能患上发热伴血小板减少综合征(下简称发热伴)，感染者出现持续发热症状，重症者会出现血小板减少、白细胞水平降低并引发休克和多脏器衰竭，最终导致死亡。
近两年以来，全国已出现多例因蜱虫叮咬致死的事件，发热伴这一疾病也会出现“人传人”的现象。7月，北京友谊医院北京热带医学研究所主任医师邹洋对媒体表示，今年，研究所接诊的蜱虫叮咬病例较往年同期多出三成。需警惕的是，在气候变暖影响下，全球范围内的蜱虫活动范围在扩大，每个人都可能暴露在这一“吸血鬼”叮咬的风险下。
唾液是秘密武器
蜱虫民间称“草爬子”“扁虱”，是一种体外寄生虫。邹洋对《中国新闻周刊》介绍，除北京病例外，今年医院接诊的河北、河南、山东等跨省的患者比例也有所增加。病人初期典型症状包括虫咬导致的皮肤损伤、红肿热痛、全身泛化性皮疹、不明发热等。
发热伴是蜱虫叮咬后引发的一种严重疾病，在中国常见，也被称为蜱虫病。中国疾病预防控制中心一位专家对《中国新闻周刊》解释说，发热伴是人畜共患病，主要临床表现为发烧、血小板减少、白细胞减少，伴有胃肠道症状，重症病例出现多器官衰竭、出血、休克等。2009～2010年间，中国河南、湖北、山东等六省曾发生大规模蜱虫叮咬致死事件。中疾控下属的病毒预防控制所(IVDC)资料显示，截至2010年9月，六省份共计疑似发热伴住院病患有241位，其中171例确诊，21例死亡。
国家卫健委2010年发布了《发热伴血小板减少综合征防治指南》等技术文件。根据IVDC资料，该病最早可追溯到1996年，在江苏省宜兴市出现11例聚集性病例，死亡2人，主要传播媒介为长角血蜱。长角血蜱在国内分布广泛，主要分布在丘陵、山地、森林地区。人可能通过接触病人的血液、体液及被其污染的环境和物品感染。今年6月，北京疾控发布的数据显示，截至2021年，中国发热伴发病人数已达18902例，整体病死率达5.11%。
鲍倡俊是江苏省疾病预防控制中心急性传染病防制所所长，也曾是蜱虫叮咬的受害者。他向《中国新闻周刊》回忆，在一次野外采蜱工作中，他镊子没拿稳，让一只蜱虫逃脱，怎么也找不到了。当时没有任何感觉，过了三天回家洗澡后挠脖子，察觉“手感不对”，一看才发现附着了一只蜱虫，很有可能就是三天前的“漏网之蜱”。所幸没有造成感染。“蜱虫叮咬有很强的隐匿性。”他提醒道。
由于叮咬的隐匿性，大多数人发现的时候，蜱虫已经在身上“大快朵颐”超过24小时。许多病人是注意到身上多了一颗不明原因的“痣”，并且拔不掉，才意识到自己遭到蜱虫攻击。邹洋指出，这给蜱虫携带的许多病原体以可乘之机。
这种隐匿性与蜱虫的唾液有很大关系。与宿主“斗智斗勇”的过程中，蜱虫演化出了对持续叮咬极其有利的秘密武器：唾液中的抗炎蛋白。根据《蜱与蜱传疾病》期刊在2019年发表的一项研究，被外物咬伤时，人体组织会释放被称为“细胞因子”的信号蛋白，引发人体免疫反应。但蜱虫唾液含有的多种抗炎蛋白可以抢先结合细胞因子，使其失去活性，也就是说，在被咬部位阻断免疫过程，让蜱虫持续“安全”地叮咬宿主。
因此，美国《大西洋月刊》将蜱虫唾液比喻为“载着各类病原体贵客的豪华汽车”，而抗炎蛋白则为各类细菌、病毒、寄生虫的入侵“铺上红毯”。更致命的是，这类抗炎蛋白可在几小时内反复改变自身结构，使得免疫系统无法对其展开识别和追踪，也很难生成抗体组织起有效的抵抗。
蜱虫对人的威胁除了其隐蔽性，另一方面则是其可能引发重症的高风险性。邹洋指出，发热伴在40～50岁以上人群高发，患基础病人群、老年人、免疫功能低下人群等重症风险高。除了一些病后短期免疫的个例外，目前还没有发现人体对新型布尼亚病毒有终生免疫能力，因此，发热伴也存在多次感染的风险。
浙江大学医学院附属第二医院急诊医学科主治医师柴月阳对《中国新闻周刊》说，如果病人有肿瘤、糖尿病、风湿免疫缺陷等病史，再合并新型布尼亚病毒感染，将很可能快速进展为重症。重症后病情的不可预测性将大幅提升，有患者在24～48小时内死亡，也有患者病情稳定一周后又反复加重。因此早期及时处理和治疗是阻断感染的重要一环。
IVDC于2021年发布的报告指出，发热伴尚无特效药或特效的治疗手段。临床上主要以对症、支持治疗为主，防止并发症发生。美国加州大学圣迭戈分校药学院一位研究者对《中国新闻周刊》分析说，蜱虫唾液含有的多种抗炎蛋白迭代快速，很可能超过人类研发疫苗的速度。因此“蜱虫病”特效药无论从理论上还是实践上，都较难实现。全球目前也还没有诞生针对发热伴的有效疫苗。
发热伴在刚“出道”时病死率很高。鲍倡俊表示，2010年时，中国局地病死率可达30%，日本局地可达50%。不过，由于诊断手段不足，刚开始发现的多为重症病人，轻症病人发现相对较少，因此造成病死率偏高。随着对该病的认知逐渐完善，现在的局地病死率大多降至10%以下。
他同时强调，蜱虫本身携带新型布尼亚病毒的几率不高，江苏省疾控监测数据显示，该病毒在蜱虫中的阳性检出率为1%左右，从全国范围内看，近年来报告发病率最高为百万分之二。根据国家卫健委数据，其全国发病率为艾滋病的十分之一。
近年来，国内已发生多起“人传人”导致的“蜱虫病”聚集性感染。据媒体报道，今年4月，浙江绍兴一名七旬老人在茶田采茶时因蜱虫叮咬去世，数日后4名家属皆感染入院。去年5月，河南信阳一位老人被蜱虫叮咬后去世，葬礼结束一两天后，帮忙给他净身更换寿衣的另两位老人相继出现高烧症状，紧接着全身发疼、抽搐、意识模糊，很快不幸去世。其中一位老人的孙子后来怀疑，可能是在给逝者拔导尿管、净身穿衣过程中被感染。
IVDC的报告明确提出，急性期病人血液，以及因该病死亡的患者血液和体液中都含有新型布尼亚病毒，尤其是重症患者常出现凝血机制障碍，发生严重出血，传染性很强。医护人员可能因抢救、护理重症病人而引发院内感染。照料患者的家属、护保人员以及殡葬人员都可能由于日常近距离照护或在处理遗体时被感染。
不过，柴月阳表示，虽然“人传人”在一定几率上存在，但公众也不需要过于担忧或恐慌。“只在某些极特殊情况下，例如自身皮肤破损或黏膜接触到了患者血液，才有可能出现‘人传人’。”他解释。相比于狂犬病毒的唾液传播，仅靠血液传播的蜱虫病流行性更低。
叮咬风险不断扩大
每年6～9月是蜱虫叮咬的高发期，也是医院接诊的高峰期。邹洋感到，近几年医院在这一期间的接诊频率由原来的两三天一例，增加到一天四五例。从北京市内来看，原本大兴等南部各区病人占多数，现在来自海淀、门头沟、昌平、平谷等区域的病人数量明显增多。她认为，全国范围内整体叮咬风险可能存在扩大趋势。
2021年发表在《自然通讯》上的一项研究印证了她的推测。北京微生物流行病研究所的研究人员在研究了中国蜱虫和蜱传疾病的空间分布后发现，温度季节性和最干燥季度的平均温度是影响蜱类风险的两个最重要因素。受气候变化，尤其是暖湿化影响，可能引发了蜱虫种类的持续地理扩张，国内发现的19种蜱类的总体高风险区域范围从1950年至2018年明显增加。中国目前共有393个县、2.5亿人口面临多种蜱传疾病的潜在感染风险，主要高风险地区为华中和华东地区，河南、山东、安徽、江苏、浙江、湖北、辽宁尤其显著。
邹洋分析，气候暖湿化带来的升温与变湿总体上为蜱虫活动和繁殖创造了更适宜的环境，蜱虫分布密度增加，疾病传播风险总体会有提升。另有研究表明，气候变化可能会使蜱虫所带病原体的每代间隔缩短，加速其适应性进化，对动物和人更有侵略性。同时，温度上升会使蜱虫更偏向于选择人类作为宿主。
另外，气候变化也在通过改变人类行为，间接地增加人类被叮咬的风险。《昆虫学年评》在2021年的一篇文章中指出，全球变暖增加了人类参加户外娱乐、暑期乘凉等活动时间，进一步加剧了人类的感染风险。
当蜱虫开始向高纬度地区和城市绿地转移时，专家提醒，人们现在需要警惕的，不只是发热伴这一种蜱传疾病。“其实用‘蜱虫病’代指发热伴是不准确的。”鲍倡俊强调。在他看来， 发热伴仅是蜱虫传播的疾病之一，国内为方便交流才将二者混用。
蜱虫存在于各大洲，是全球仅次于蚊子的第二大病原体传播媒介，传播的疾病种类非常广泛，携带病原体包括细菌、病毒、立克次体、螺旋体、寄生虫等5类220多种，涵盖83种病毒、14种细菌、17种螺旋体、32种原虫。一种蜱可同时携带两种或以上的病原体，带来多种疾病的感染风险。除了新型布尼亚病毒导致的发热伴之外，蜱虫引发的较严重疾病还包括森林脑炎、斑点热、莱姆病等。
“有些病呈现出职业病的特征。”邹洋称，许多蜱传疾病具有明显的地域性。例如东北大兴安岭和内蒙古林区常发森林脑炎，江浙和华北常发发热伴等。这与当地流行的蜱虫和所带病原体种类分布有关，但更需引起重视的是，林业工作者、田间劳动人员、牧民等已成为蜱传疾病的高风险人群。柴月阳也提醒，田间劳作者可能较少关注体表，不容易发现虫体，加之蜱虫叮咬无明显瘙痒和痛感，因此容易忽略叮咬史。
公开资料显示，内蒙古大兴安岭林区是森林脑炎的自然疫源地。森林脑炎又被称为“蜱传脑炎”，内蒙古林业总医院蜱传疾病研究所副所长、神经内科主任医师韩淑祯在今年7月接受媒体采访时提到，在大兴安岭地区，年均蜱咬伤就诊人数约为2000~3000人。其中，中重型的森林脑炎患者会出现神经系统受累的特征，如严重的头痛、脑膜刺激征、癫痫发作、肢体瘫痪、垂头征，甚至出现认知障碍等精神症状。森林脑炎的病死率可达10%～20%。
除携带病原体外，蜱虫还能使一些本来无害的物质，被人体免疫系统标记为“敌人”。近日，美国《纽约时报》刊登了美国疾控中心今年最新的研究结果，称美国有超过45万人患有孤星蜱引起的α-半乳糖综合征(AGS)，每年新增疑似病例数量超过15000人。AGS病人表现为对红肉过敏，在进食猪、牛、羊肉后引发全身红疹瘙痒、肠胃不适等症状，严重可抽搐晕厥。然而，这些症状是在餐后突然出现的，病人通常没有红肉过敏史。此病于2009年开始在美国和澳大利亚被频繁报道。2010年，北京协和医院确诊了亚洲首例由长角血蜱叮咬而导致的AGS病例。北京协和医院变态反应科副主任医师文利平曾对媒体表示，截至2021年该院共诊治该病十余例。
最新研究表明，引发AGS的α-半乳糖广泛存在于红肉中。蜱虫叮咬牲畜后，唾液中残留有α-半乳糖，如果随后继续叮咬人类，则会将唾液中携带的α-半乳糖直接注入人类血液，随后被人体免疫系统视为入侵者，并产生特异性IgE抗体，将其“记录在案”，下次摄入红肉时，将引发一系列过敏反应。
如何科学防范？
蜱虫叮咬的隐匿性，以及气候变化造成的虫类活跃，为蜱传疾病的加速传播埋下了伏笔。多位专家表示，与蜂蛰伤、蚊虫或蚂蚁咬伤等其他虫媒传播途径相比，蜱虫咬伤疾病的发病程度偏重。但被蜱虫叮咬后有潜伏期，对多数人而言，一般在七到十天左右才会发病，如果没有及时送医或前期不对症治疗，都可能会导致病情恶化。现实诊疗中，由于早期症状与感冒发热接近，往往存在误诊或贻误诊疗时机的可能性，需要警惕。
“一般急诊室发热待查的病人非常多，可能占到20%~30%，发热原因也繁多，如果没有清晰的问诊溯源，蜱传疾病具有一定隐匿性和漏诊可能性。”柴月阳说。他还表示，许多患者因不明发热、久热不退前来就诊，有的之前已经使用过广谱抗生素治疗，但因不对症而疗效甚微。
蜱虫叮咬症状有何特殊性？柴月阳进一步指出，与蚊虫咬伤的局部症状相比，蜱虫咬伤的一大特点是其全身症状较显著，除了皮肤过敏反应外，可能伴发全身过敏性休克、全身神经症状等。另一特点是血液检测后发现炎症指标都比较低，即表明，免疫系统运转部分出现了问题。此外，蜱虫所携带的不同病毒也导致不同的症状表现，例如发热伴会引发血小板减少、肝肾功能损害等，综合以上几点，才能有效确诊。
近年来，户外徒步和露营爱好者群体增加，成为蜱虫叮咬疾病的高风险人群，当因为工作或爱好而亲近绿地时，需要采取科学防范手段。鲍倡俊指出，目前缺乏专门针对蜱虫的杀虫剂，而出于环境和生物多样性考虑，很难通过大面积使用广谱杀虫药物来杜绝在野外与蜱虫的接触风险。因此，前往蜱虫可能出现的野外高风险区时，建议穿长袖衣裤，扎紧袖口裤腿，使用驱避剂，从源头防止被叮咬。若在体表或衣物发现虫体，要及时清除；在接触蜱虫后如果出现发热，尤其是伴有浅表淋巴结肿大，如腹股沟和腋下淋巴结肿大时，一定要及时就医。
邹洋也呼吁，应对蜱虫，须首先树立防范意识。若前往有明确蜱虫活跃及相应病史的野外区域，不要随意穿梭于林灌木间，也避免在草地上席地而坐。蜱虫在距离人体或牲畜宠物20厘米左右时，就能感知到目标“猎物”的二氧化碳气味，并跳到其体表。另外，外出穿衣要尽量做到扎紧袖口、裤腿、衣领，并着浅色光滑面料的衣物。蜱虫对较深和较鲜艳的颜色表现出趋向性，而光滑面料能减少蜱虫在衣物上附着的几率。蜱虫喜欢附着在体表隐蔽潮湿、气味浓郁的区域，例如人的腋窝、耳后、腹股沟等，因此，扎紧领口、两只袖口、两只裤腿，同时不穿凉鞋、避免皮肤裸露都是必要的。外出回家后，建议将衣物抖个遍，将可能附着的虫体抖到屋外。
她还表示，宠物也可能成为“引蜱入室”的帮凶，特别是毛发丰厚的犬类，容易藏匿蜱虫。因此，遛狗后建议主人检查其耳后、耳廓等位置，减少室内感染风险。据媒体报道，日本、韩国等都发生过多起由宠物引起的人蜱虫感染案例。
邹洋提醒，人们在体表发现蜱虫叮咬后，切忌生拉硬拽，或拿烟头烫等“暴力操作”。她建议，人们最好在家中常备红霉素眼膏，发现蜱虫后将药膏挤到蜱虫身上并完全覆盖虫体30分钟以上，使其进入窒息麻痹直至死亡，然后准备一支平口尖头镊子，平行插入到蜱虫和皮肤间，垂直向上将虫体完整取出。取出后检查虫体完整性，如果发现头部不完整，则说明体表有口器残留。此时，局部消毒的同时，先观察两三天，若形成瘢痕或结痂，说明已经自愈。如果皮肤持续性红肿，则应前往医院处理。
她还强调，取出虫体并不是应急处理的最后一步，应在咬伤区域连续用酒精或碘伏消毒三天，以防残留的病原体作祟。“曾有一位病人，虫体顺利取出后当时皮肤没有任何异样，但没有持续局部消毒，两三天后出现局部红肿甚至溃烂。”她举例说。同时，也不要对取出的虫体“泄愤”。蜱虫体液携带多种病原体，而且，雌虫可能还携带幼虫，用手指捻破虫体，造成体液飞溅不慎接触眼球黏膜或体表伤口，则将加大感染风险。
邹洋表示，蜱传疾病的防治，要站在全球角度。以北京为例，除了来自国内各省的境内“输入”病例外，各大医院还可能接诊来自境外的病例。北京友谊医院曾会诊过美国输入的巴贝西虫病例，这也是蜱虫携带的一种微生物病原体，在美国中西部和沿海地区很流行，但在中国罕见，临床表现类似疟疾，严重时可能引起多脏器功能衰竭。“一些罕见的蜱虫病原体可能通过境外输入，我们需要不断更新病原体种类，并针对蜱传疾病采取系统的防范措施。”她说。
目前，发热伴虽然还不属于法定传染病，但一般各级医疗卫生机构的“共识”是参照乙类传染病报告，一旦发现病例，需要在24小时内通过国家疾病监测信息报告管理系统进行网络直报。多位专家指出，由于该疾病未明确纳入《传染病防治法》规定的法定传染病种类中，因此即使有医疗机构不上报，是可以理解的，但这不利于学术界对该病的深入认识和人群的防控。鲍倡俊希望，国家未来逐步将“蜱虫病”等蜱传疾病纳入法定层面进行管理，从而加强防控意识、加深公众认知。
《中国新闻周刊》2023年第31期
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