在福建省西部，因“清溪环绕，碧水回流”得名的清流县，不仅坐拥九龙湖、灵台山等自然人文胜景，更在县域慢病管理领域探索出可复制的“清流实践”。
“村医每月上门，降压药免费送，县里的医院专家还会定期来村里坐诊，现在看病方便还省心。”家住嵩溪镇的李大爷患高血压服药已经20多年，这几年看病感受，道出了该实践带来的民生温度。
作为纯客家县和革命老区，清流县依托紧密型医共体建设，将红色基因融入医疗卫生实践，在三明医改赋能下构建起覆盖全县的慢病防控体系。清流县总医院作为紧密型医共体核心，整合院本部、县中医院及14所乡镇分院、83家村卫生所资源，形成“一家人、一本账、一条心”的管理格局。
2018年起，三明市将慢病管理纳入医改核心，通过“三医联动”破解资源分散难题，让39种慢病常用药在基层免费供应；从医保结余资金提取650万元人民币设立绩效奖励，形成“管理好慢病—医保少支出—医务人员得激励”的良性循环。
清流县总医院顺势而为，于2019年10月成立慢病管理中心，仅用3个月就建成“县—乡—村”三级管理网络。通过医共体人力资源、医疗业务、资源配置等“八统一”管理，919张床位、944名职工的医疗资源被盘活，县医院配备DSA、1.5T核磁共振等先进设备，14所乡镇分院统一配置健康筛查一体机、智能电子血压计，83家村卫生所标配智能随访包，实现“大病不出县、小病不出乡”。2024年3月，该院慢病管理中心通过国家认证，成为全国县域慢病管理的示范标杆。
2025年7月11日，2025年度县域慢病管理中心建设赋能项目参访活动在清流举办，来自全国13个省(自治区)30多家医院近百专家齐聚清流县总医院交流慢病管理经验，现场了解“345”慢病管理模式，这是清流县第三次举办这种会议。中国疾控中心慢病首席专家王临虹指出，《县域慢病管理中心总体方案与评价标准(2025版)》在慢病管理中心五大总体框架基础上，优化精简了评估指标体系，更加注重慢病管理中心的实施操作，强化区域协同管理机制和信息化支撑，重点提升了慢性病管理能力在评估体系中的占比，凸显了加强临床专科及基层医疗卫生机构能力建设，以及“以患者为中心”的核心导向，依托信息化平台实现6大慢病预防、筛查、诊疗、随访、转诊全流程闭环管理。
这一最新导向与“清流实践”高度契合，清流县总医院的“345模式”正是以分级网络为骨架、专业团队为血脉、精细管理为肌理的创新实践。“红标患者转诊县医院，黄标由乡镇分院跟进，绿标交给村医随访。”清流县总医院党委副书记、院长黄德辉介绍道。
2024年5月，清流县龙津镇桥下村村民杨大哥，身体不适到龙津社区卫生服务中心就诊，发现收缩压170—150mmHg，医师立即予以对症处理，将患者纳入慢病“红标”管理，数据同步至慢病管理系统，线上专科医师及时进行指导和治疗方案调整并反馈给社区全科医师。社区全科医、乡村医师给于随访、管理。杨大哥的血压迅速得到控制。经过二周跟踪，杨大哥收缩血压一直稳定为130—110mmHg，并已转为“绿标”，回归村医日常管理。“不用跑县城，病情变化有人管”，这是当地患者对分级诊疗最直观的感受。
杨大哥的就诊经历生动诠释了这一模式的效能。
“345模式”的核心在于精准匹配资源。县乡村三级网络实现“县管红标、乡管黄标、村管绿标”；专科医师、临床药师、全科医师、乡村医生等“四师团队”各负其责；分级、分类、分标等“五分管理”让服务更具针对性。配合更新后的智能管理系统，清流县11.6万常住人口中，已有3.7万的慢病患者和高危人群纳入数字化管理，红黄绿三色标识动态调整，确保重症有人管、轻症不折腾。
走进清流县总医院慢病管理中心，只见大屏上实时跳动着各类数据，而这些数据也清晰勾勒出清流慢病防治全貌。1103例“慢病服务包”签约患者、15%的常住人口APP注册率、82%的血压达标率……这套与北京医林谷合作开发的管理系统，已实现“筛、防、诊、治、管、康”全流程数字化。
智能系统的数字化也让管理更高效。截至7月11日，清流县总医院慢病管理中心在管人数37469人，糖尿病患者3633人。自2022年8月设立福建师范大学体科院博士工作站以来，清流县总医院便创新性的开展了以“糖尿病运动操”干预治疗糖尿病的临床实践，当系统筛查发现血糖临界值居民，将会有规划地纳入试点开展的 “糖尿病高危人群运动干预” 项目。
清流县余朋乡蛟坑村的陈大伯是糖尿病患者，最高血糖14.8，需长期服药控制。2022年10月，在福建师范大学体科院蔡科博士的带领下，开始和全乡的糖尿病友一起练习运动健康操。经过半年的运动干预和规范管理，血糖基本保持在4.7—5.6，已经不用服药了，后续随访跟踪。
“体医融合是我们的特色。”黄德辉介绍道，当前，总医院已开设运动健康操培训班50多场次，参加人数约为600人，约三分之一的病人症状得到明显好转，显示运动干预对改善患者的胰岛素敏感性、降低血糖、控制体重、减少和延缓并发症等方面有明显的成效，体医融合的优势尽显。
而“清流实践”取得的成效还有许多，2024年，清流县人均预期寿命84.25岁，分别比全国、全省平均水平高5.25、4.95岁；高血压、糖尿病规范管理率连续五年提升，曾经位居2017—2021县总医院疾病前十位的高血压和糖尿病，如今已退出“榜单”。慢性病 “五病”住院和门诊量下降，实现 “两升一降”，居民健康素养和预期寿命“双提高”，这些变化背后，离不开“基础＋标准”双层服务包的精准供给，以及“让群众少生病、少花钱”的医改初心。
从政策落地到模式创新，从技术赋能到服务暖心，清流县以“小切口”做好慢病管理“大文章”。扎根基层、贴合实际的“清流实践”，不仅为当地群众筑起健康防线，更为全国县域慢病防控提供了可借鉴的工作经验。
叶艺琳 罗建华/文